近日，四川醫保局發布《關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍相關藥品醫保支付標準的通知（征求意見稿）》公開征求意見。這份意見讀完，筆者恍惚出現三處“乍一看”的現象。一是文件名稱乍一看，以為是國家醫保局發布的，定睛一看是四川在試點；二是文件正文乍一看，以為只針對25個藥品，讀完算算涉及25個品種、503個藥品；三是文件附件乍一看，以為和集采落標企業、產品沒關系，其實和集采中選、落標兩邊都有一定的參照系。很快有人開始質疑：為什么原研藥、帶量采購中選藥、落標藥的支付標準不同？本文，筆者試圖通過這份征求意見稿及附件，辨析醫保局如此操作并不在“意料之外”。
原研藥支付標準為什么比帶量采購藥貴105倍
原研藥支付標準比帶量采購藥貴105倍，說的是恩替卡韋片，施貴寶支付價比蘇州東瑞相差105倍。
恩替卡韋片原研藥因為不是帶量采購藥身份，它不是主角。集中采購活動中未中標在前，使用試點擴圍不予正面支持在后。人家未中標，彼此之間沒有簽訂契約，醫保局雖作為戰略購買者，又有什么辦法呢？如果霎時把這個原研藥支付價拉低到百分之一，那就違背了市場精神。而以帶量采購為代表的藥品集中采購就是運用市場精神才大獲成功的。
話雖這樣說，但似乎看到兩個轉機：
一是倍數差如此明顯的原研藥支付價格被公之于眾，一些原研藥企業、產品不免尷尬，原來我是這樣一個地位，我有沒有帶金嫌疑？我有沒有藥價虛高？普通群眾也許還麻木，但真懂藥的、懂國際市價行情的，可能會震驚得打個激靈；
二是緊接著一些原研藥企業、產品可能自求商譽保護，在征求意見期間或之后申請主動降價，因為量又沒有，價格掛那么高、報銷那么高，給誰看呢？不是擎等著被醫保精細化管理行動狙擊呢么？這個敏感話題也只有涉及相關利益的企業、產品主動來談，醫保局不愿再做雪上加霜壓迫。
同是過一致性評價的仿制藥為啥支付標準不同
本次四川醫保局發布的通知中，值得注意的是，同一種藥品，同樣是通過了一致性評價，然而醫保的支付卻不同，如：新安藥業的阿托伐他汀鈣片（10mg）為0.1353元/片，同樣規格同樣包裝的北京嘉林藥業和浙江樂普藥業該藥品醫保支付分別是2.3215元/片和2.6319元/片，說明醫保局大概是在遵守契約精神、市場精神。
一是在集采擴圍、第二批、第三批集采活動中，各參與企業、產品是按輪次選擇省份的，有些仿制藥當初與四川省錯失緣分，但四川省領先開展省級醫保支付標準，要照顧到其他省份在復制、借鑒時的可用空間，不能把人家省份的帶量采購供應藥支付價“一刀切”。這證明：只要在合同執行期內，帶量采購藥企業、產品不動，醫保局就盡量不動，盡量保持全國一盤棋，市場競爭降價不在這一朝一夕。
二是對受帶量采購藥企業、產品直接影響的同品種、品規的非帶量采購藥企業、產品體現“分步走”政策，既按照國家醫保局等九部門《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍實施意見》的大方向走，又在試點階段減小醫藥行業阻力，對市占率較高的非代理采購藥企業、產品談出、亮出支付價，鼓勵企業改藥價。
期待醫院醫生與醫保精細化管理措施相向而行
醫保支付標準沒有實施之前包括帶量采購藥企業、產品在內，也仍可能繼續帶金銷售。但在支付標準向社會公布以后，仁者見仁、智者見智，或許確實還有藥價不合理現象。比如：一些帶量采購藥價過低，一些非帶量采購藥價巋然不動的水平是不是合理水平呢？對于部分仍然存在的帶金銷售，期待醫院醫生能客觀認識。醫保局的態度是嚴厲打擊帶金現象的，包括老虎和蒼蠅一起打。而在綜合醫改的臨床合理用藥中，醫院醫生為避免患者、醫保質疑，應在處方非帶量采購藥時向患者說清原因、撇清關系。
在筆者看來，如果醫院醫生能主動增加一個請患者簽字知情的程序，是不難的，也是為建設現代醫院管理制度在現階段可探索去做足的一個小細節。有人指出：支付價相差105倍的原研藥和帶量采購仿制藥都在醫保報銷目錄，患者肯定選原研藥啊。這個在理論上沒問題。但是，一些原研藥因為沒有集采中選，很多正常運行下的醫院是沒有能力、沒有意愿保證充足庫存的，倒是有責任、有任務保證帶量采購藥的處方比例的。無論哪個支付價，對上述兩種藥品來說，醫保全都將其納入醫保甲類藥品目錄承擔下來，把對患者的自付金額影響降到最低。以一些原研藥為代表的非帶量采購藥應該理解，沒中選嘛。
期待文件生效以后將是臺上臺下同時推進落地
最后筆者注意到，四川省本次出臺的通知涉及到25個品種，僅對應503個品規藥品，還有很多相同通用名下的企業、產品沒有在紙面占據一個位置?？上攵?，未上榜的企業、產品對應的支付價，總歸不會高過于這些上榜的了。因為市占率大的非帶量采購藥都談過、響應了，其他的還有什么不服氣的。雖然這一階段的省級支付標準試點還沒有完成相同通用名下采取相同支付標準這一成熟范式，但是從本份文件及其附件已經可以推理出那個目標會更快到來。
在省級醫保支付標準下，已經明確為帶量采購藥企業、產品站臺說話：一是本期的采購約定量對應的支付價馬上就聯動了、影響了更多非帶量采購藥品處方量的支付價；二是本期內支付價偏高、療效相近的藥品仍然積極放量，肯定是哪個環節藏了某種因素或者問題。三是即便在不對相同通用名下藥品支付標準絕對統一的情形下也要及時出臺試點文件，可見這項工作真是等不耐煩了。
帶量采購用好了市場競爭規律，支付標準改革也走上了這條道路。要么談定，要么“彈”你。
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