近日，四川醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍相關(guān)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)。這份意見(jiàn)讀完，筆者恍惚出現(xiàn)三處“乍一看”的現(xiàn)象。一是文件名稱乍一看，以為是國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的，定睛一看是四川在試點(diǎn)；二是文件正文乍一看，以為只針對(duì)25個(gè)藥品，讀完算算涉及25個(gè)品種、503個(gè)藥品；三是文件附件乍一看，以為和集采落標(biāo)企業(yè)、產(chǎn)品沒(méi)關(guān)系，其實(shí)和集采中選、落標(biāo)兩邊都有一定的參照系。很快有人開(kāi)始質(zhì)疑：為什么原研藥、帶量采購(gòu)中選藥、落標(biāo)藥的支付標(biāo)準(zhǔn)不同？本文，筆者試圖通過(guò)這份征求意見(jiàn)稿及附件，辨析醫(yī)保局如此操作并不在“意料之外”。
原研藥支付標(biāo)準(zhǔn)為什么比帶量采購(gòu)藥貴105倍
原研藥支付標(biāo)準(zhǔn)比帶量采購(gòu)藥貴105倍，說(shuō)的是恩替卡韋片，施貴寶支付價(jià)比蘇州東瑞相差105倍。
恩替卡韋片原研藥因?yàn)椴皇菐Я坎少?gòu)藥身份，它不是主角。集中采購(gòu)活動(dòng)中未中標(biāo)在前，使用試點(diǎn)擴(kuò)圍不予正面支持在后。人家未中標(biāo)，彼此之間沒(méi)有簽訂契約，醫(yī)保局雖作為戰(zhàn)略購(gòu)買者，又有什么辦法呢？如果霎時(shí)把這個(gè)原研藥支付價(jià)拉低到百分之一，那就違背了市場(chǎng)精神。而以帶量采購(gòu)為代表的藥品集中采購(gòu)就是運(yùn)用市場(chǎng)精神才大獲成功的。
話雖這樣說(shuō)，但似乎看到兩個(gè)轉(zhuǎn)機(jī)：
一是倍數(shù)差如此明顯的原研藥支付價(jià)格被公之于眾，一些原研藥企業(yè)、產(chǎn)品不免尷尬，原來(lái)我是這樣一個(gè)地位，我有沒(méi)有帶金嫌疑？我有沒(méi)有藥價(jià)虛高？普通群眾也許還麻木，但真懂藥的、懂國(guó)際市價(jià)行情的，可能會(huì)震驚得打個(gè)激靈；
二是緊接著一些原研藥企業(yè)、產(chǎn)品可能自求商譽(yù)保護(hù)，在征求意見(jiàn)期間或之后申請(qǐng)主動(dòng)降價(jià)，因?yàn)榱坑譀](méi)有，價(jià)格掛那么高、報(bào)銷那么高，給誰(shuí)看呢？不是擎等著被醫(yī)保精細(xì)化管理行動(dòng)狙擊呢么？這個(gè)敏感話題也只有涉及相關(guān)利益的企業(yè)、產(chǎn)品主動(dòng)來(lái)談，醫(yī)保局不愿再做雪上加霜壓迫。
同是過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥為啥支付標(biāo)準(zhǔn)不同
本次四川醫(yī)保局發(fā)布的通知中，值得注意的是，同一種藥品，同樣是通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)，然而醫(yī)保的支付卻不同，如：新安藥業(yè)的阿托伐他汀鈣片（10mg）為0.1353元/片，同樣規(guī)格同樣包裝的北京嘉林藥業(yè)和浙江樂(lè)普藥業(yè)該藥品醫(yī)保支付分別是2.3215元/片和2.6319元/片，說(shuō)明醫(yī)保局大概是在遵守契約精神、市場(chǎng)精神。
一是在集采擴(kuò)圍、第二批、第三批集采活動(dòng)中，各參與企業(yè)、產(chǎn)品是按輪次選擇省份的，有些仿制藥當(dāng)初與四川省錯(cuò)失緣分，但四川省領(lǐng)先開(kāi)展省級(jí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，要照顧到其他省份在復(fù)制、借鑒時(shí)的可用空間，不能把人家省份的帶量采購(gòu)供應(yīng)藥支付價(jià)“一刀切”。這證明：只要在合同執(zhí)行期內(nèi)，帶量采購(gòu)藥企業(yè)、產(chǎn)品不動(dòng)，醫(yī)保局就盡量不動(dòng)，盡量保持全國(guó)一盤(pán)棋，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降價(jià)不在這一朝一夕。
二是對(duì)受帶量采購(gòu)藥企業(yè)、產(chǎn)品直接影響的同品種、品規(guī)的非帶量采購(gòu)藥企業(yè)、產(chǎn)品體現(xiàn)“分步走”政策，既按照國(guó)家醫(yī)保局等九部門《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見(jiàn)》的大方向走，又在試點(diǎn)階段減小醫(yī)藥行業(yè)阻力，對(duì)市占率較高的非代理采購(gòu)藥企業(yè)、產(chǎn)品談出、亮出支付價(jià)，鼓勵(lì)企業(yè)改藥價(jià)。
期待醫(yī)院醫(yī)生與醫(yī)保精細(xì)化管理措施相向而行
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有實(shí)施之前包括帶量采購(gòu)藥企業(yè)、產(chǎn)品在內(nèi)，也仍可能繼續(xù)帶金銷售。但在支付標(biāo)準(zhǔn)向社會(huì)公布以后，仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智，或許確實(shí)還有藥價(jià)不合理現(xiàn)象。比如：一些帶量采購(gòu)藥價(jià)過(guò)低，一些非帶量采購(gòu)藥價(jià)巋然不動(dòng)的水平是不是合理水平呢？對(duì)于部分仍然存在的帶金銷售，期待醫(yī)院醫(yī)生能客觀認(rèn)識(shí)。醫(yī)保局的態(tài)度是嚴(yán)厲打擊帶金現(xiàn)象的，包括老虎和蒼蠅一起打。而在綜合醫(yī)改的臨床合理用藥中，醫(yī)院醫(yī)生為避免患者、醫(yī)保質(zhì)疑，應(yīng)在處方非帶量采購(gòu)藥時(shí)向患者說(shuō)清原因、撇清關(guān)系。
在筆者看來(lái)，如果醫(yī)院醫(yī)生能主動(dòng)增加一個(gè)請(qǐng)患者簽字知情的程序，是不難的，也是為建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在現(xiàn)階段可探索去做足的一個(gè)小細(xì)節(jié)。有人指出：支付價(jià)相差105倍的原研藥和帶量采購(gòu)仿制藥都在醫(yī)保報(bào)銷目錄，患者肯定選原研藥啊。這個(gè)在理論上沒(méi)問(wèn)題。但是，一些原研藥因?yàn)闆](méi)有集采中選，很多正常運(yùn)行下的醫(yī)院是沒(méi)有能力、沒(méi)有意愿保證充足庫(kù)存的，倒是有責(zé)任、有任務(wù)保證帶量采購(gòu)藥的處方比例的。無(wú)論哪個(gè)支付價(jià)，對(duì)上述兩種藥品來(lái)說(shuō)，醫(yī)保全都將其納入醫(yī)保甲類藥品目錄承擔(dān)下來(lái)，把對(duì)患者的自付金額影響降到最低。以一些原研藥為代表的非帶量采購(gòu)藥應(yīng)該理解，沒(méi)中選嘛。
期待文件生效以后將是臺(tái)上臺(tái)下同時(shí)推進(jìn)落地
最后筆者注意到，四川省本次出臺(tái)的通知涉及到25個(gè)品種，僅對(duì)應(yīng)503個(gè)品規(guī)藥品，還有很多相同通用名下的企業(yè)、產(chǎn)品沒(méi)有在紙面占據(jù)一個(gè)位置?？上攵瓷习竦钠髽I(yè)、產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的支付價(jià)，總歸不會(huì)高過(guò)于這些上榜的了。因?yàn)槭姓悸蚀蟮姆菐Я坎少?gòu)藥都談過(guò)、響應(yīng)了，其他的還有什么不服氣的。雖然這一階段的省級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)還沒(méi)有完成相同通用名下采取相同支付標(biāo)準(zhǔn)這一成熟范式，但是從本份文件及其附件已經(jīng)可以推理出那個(gè)目標(biāo)會(huì)更快到來(lái)。
在省級(jí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下，已經(jīng)明確為帶量采購(gòu)藥企業(yè)、產(chǎn)品站臺(tái)說(shuō)話：一是本期的采購(gòu)約定量對(duì)應(yīng)的支付價(jià)馬上就聯(lián)動(dòng)了、影響了更多非帶量采購(gòu)藥品處方量的支付價(jià)；二是本期內(nèi)支付價(jià)偏高、療效相近的藥品仍然積極放量，肯定是哪個(gè)環(huán)節(jié)藏了某種因素或者問(wèn)題。三是即便在不對(duì)相同通用名下藥品支付標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)統(tǒng)一的情形下也要及時(shí)出臺(tái)試點(diǎn)文件，可見(jiàn)這項(xiàng)工作真是等不耐煩了。
帶量采購(gòu)用好了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律，支付標(biāo)準(zhǔn)改革也走上了這條道路。要么談定，要么“彈”你。
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