1984年，美國老年和殘障健康保險基金（Medicare）走到了破產的邊緣。該基金是美國兩大社會醫療保險板塊的組成部分之一，主要面向65歲以上老年人和殘障群體。在此前的17年間，美國醫療費年均增速高達17%，總規模一度從1967年的34億美元增長到1983年的370億美元。
醫療保健費用飛漲，很大程度上可以追溯到美國最初的醫療保險立法中的兩項缺陷，即基于活動的支付結構和聯邦政府不干預醫療決策。這意味著，如果醫生能夠為醫療活動提供正當理由，那么醫療保險、醫療補助以及商業健康保險公司必須為這些治療支付費用，等于承認按項目付費的規則。
多服務、多用藥就能多營收，在醫院創收機制的驅動下，患者經常接受不必要的醫療檢查、治療和護理。作為買單方，以Medicare為例，需在醫院提供的醫療成本基礎上順價加成一定的比例向其付賬。各類醫療補助、健康保險基金逐漸吃緊，Medicare只是其中之一。
資金壓力下，如何控制醫療費的規模及增速成為了Medicare要解決的核心問題。
1984年，Medicare推出了一種針對醫院住院病人的支付方式——基于診斷相關分組的前瞻性付費體系（Diagnosis Related Groups-prospective payment system，DRGs-PPS）。所謂前瞻，即預先定費，而支付在后，即病人出院之后，醫院把DRG報給CMS（美國醫療保險和醫療補助服務中心），CMS按照事先講好的價格付給醫院。
費用既定而款項未付，醫院唯有節省成本方可盈利，醫院們紛紛考慮起如何降低住院患者的治療成本?？剂康礁甙旱尼t療運營和人力資源成本，減少病人住院天數無疑是最直接的路徑。數據顯示，1984至1986的兩年間，美國住院病人的住院時間下降了約17%。而控費效果也立竿見影。到1990年，美國Medicare住院費比1983年的預期減少了約20%。
在看到DRG給美國醫院帶來的變化和沖擊后，中國學者自20世紀80年代末也開始關注起這種醫療付費模式。此時，以藥養醫的體制也開始逐漸形成。和1984年之前的美國一樣，醫療服務按項目收費，而DRG在長達20年的時間內未獲重視。在“看病貴”、醫療衛生費用大幅上漲等矛盾愈發尖銳之后，近十余年，全民醫保逐漸建成，醫保取代個人變為主要埋單方，相關研究方始起步，央地政府啟動試點，DRG控費方才漸漸為中國醫療體系接受。
2020年3月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》發布，提到未來醫療服務將“以按病種付費”為主；10月19日，國家醫保局發布《區域點數總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，基于大數據的病種分值付費（DIP）方法開啟了邁向全國的步伐；11月4日，國家醫保局發布了DIP試點城市名單，包括上海、天津2個直轄市，廈門、廣州、深圳3個副省級城市，以及66個地級市，共71個城市入圍。其中，天津為DRG/DIP雙重試點城市，三級醫院試點DRG，二級醫院試點DIP。
這是中國在付費機制改革中的一次顛覆性嘗試。如果DRG和DIP能成功施行，它將扭轉醫療付費體系的激勵機制，讓醫院和醫生轉變成患者醫療費用的“守門人”，而醫?；饘[脫既往被動的“出納”角色，整體醫療費用將得到控制。
不過，一切沒那么簡單。就像當年中關村曾經豎起過的巨大廣告牌,上面寫著:“中國人離信息高速公路還有多遠——向北1500米?！?/p>
我們離DRG也還有好幾公里。
01
天價醫療費背后的醫療困境
2005年6月，一位翁姓老人因惡性淋巴瘤化療引起多臟器功能衰竭，被送進哈爾濱醫科大學第二附屬醫院的重癥監護室。
在救治期間，翁姓老人享受到了數量驚人的醫療服務項目。老人長子在接受媒體采訪時透露，老人在住院期間共產生了3025份化驗單，做過588次血糖分析，299次腎功能檢查，379次血氣分析，1692次化驗血糖輸液，968次輸血，有兩天的“名義”輸液量合計竟達近一噸。
那么多的項目，花費的費用也很驚人。在住院的66天內，翁姓老人的住院費用為139.7萬元，平均每天2萬多元。他的家屬稱，自己還曾在醫生的建議下，自行花錢購買了400多萬元的藥品交給醫院作為搶救急用，合計耗資多達550萬元。
66天后，翁姓老人因醫治無效，在醫院離世。這便是當年驚動全國的“哈爾濱550萬天價醫療費”事件。
這一事件暴露出醫院管理許多方面的重大弊病，同時也指向更為深刻的制度背景，即當時普遍的醫療付費機制是“按項目付費”。
“按項目付費”是指醫院根據患者在就醫過程中發生的檢查、治療、住院、手術、用藥等服務項目、價格及提供數量分別計費，所有項目的累計總和即為患者所花費的醫療費用。在按項目付費的體系下，醫院就像會計，而醫保就像出納，“會計”列出醫療項目的賬單，而“出納”將錢劃撥下發。
在國家財力不足、對醫療機構投入尚為有限的年代，為緩解醫療投入不足的問題，中國政府曾明確“以藥養醫”政策，允許醫院從藥品和診療中獲得適當利潤，以彌補投資缺口。而這種“只給政策不給錢”的做法，與1984年之前的美國一樣，給了醫院足夠的動力，通過給患者開更多的檢查項目和更多藥品的方式，提高醫療費以獲得更高的經濟利益。同時，醫患在醫療知識方面的信息不對等，“患者不是醫生對手”，也使得醫院和醫生有巨大的空間進行患者檢查項目和處方數量上的操作。
檢查項目和用藥處方越多，醫院的利潤就越高，且上不封頂。如此“大檢查大處方”現象的出現，是“以藥養醫”政策的最大弊端。同時，“按項目付費”機制的推波助瀾，使得“大檢查大處方”的現象一度盛行。
在這樣的情況下，醫藥費不可避免地被越抬越高，直至攀升至天文數字。對于翁姓老人這樣的富裕家庭而言，天價醫藥費尚且難以接受，普通家庭則更是舉步維艱。令廣大患者苦不堪言的“看病貴”問題，就是這樣產生的。
“小病拖，大病挨，快死才往醫院抬”，“脫貧三五年，一病回從前”，“一人得病，幾代受窮”……這些一度十分流行的順口溜看似打趣，實則卻是多少因病致窮的人們在面對疾病時無處排解的無奈。
醫療關乎國計民生，行業里的這種“弊病”早已被很多人注意到了。
“醫改之難，難在管住醫生開藥的筆”。想要終結這樣的醫療亂象，靠行政手段無異于緣木求魚。知名醫改學者、浙江大學教授顧昕認為，正確的辦法是以全民醫保為杠桿，通過付費機制的改革來終結“以藥養醫”。
監管方從醫改到2009年之后的“新醫改”，確實頻頻發力，但卻越改越難。對破解這種困境的研究和嘗試，民間貢獻的力量不小。
早在1988年的時候，時任北京醫院研究所所長的黃慧英，就帶領協和、天壇等10家大醫院開展DRGs研究（DRGs，即診斷相關分組系統，較之Drg多出了“系統”二字），研究的主要結論是：美國DRGs的理念適用于中國，但必須本士化。
2004年前后，時任北醫三院醫保處主任的胡牧開始了他的破局嘗試。他曾在2002年出訪澳洲，對澳洲的DRGs運作機制有直觀而細致的了解。
在傳統的模式下，畸形的激勵機制使得醫院有足夠動力抬高人們就醫看病的成本，從而導致醫療費畸高或節節攀升。如果激勵機制反過來，使得醫院和醫生會努力去節省人們的醫療費用，那會怎樣呢？
這就是DRG的魅力。
大概是在北京的某個霧霾天里，胡牧與時任北京勞動局醫療保險處處長張大發在街道上勉強看清對方后，一拍即合，未來對中國醫改影響深遠的“北京版DRGs”模式由此登場。
02
東渡而來，DRG的誘惑
DRG誕生之初，是為了方便醫院管理，使醫院的行為可以被測量和評估。
1969年，耶魯大學開始嘗試按照病人分組來測量醫院產出，由此開發出一套完整的病例分組系統——按疾病診斷相關分組(diagnosisrelatedgroup，DRG)。DRG能夠對醫療服務領域的產出進行清晰界定和測量。
連年上漲的醫療費用使美國的Medicare體系即將走向破產之時，DRG開始施行。為了給醫院留出調整和適應的時間，減小改革阻力，美國DRG付費制度采用了按醫院財政年度逐步引入的方式，用4年時間實現了付費方式的完全轉變。
DRG根據病人的年齡、性別、住院天數、主要診斷、病癥、手術處置、疾病嚴重程度及合并癥、并發癥等因素，將臨床特征與醫療資源消耗相近的病人分入一組，以組為單位打包確定價格、收費和醫保支付標準。DRG分組測算所需的數據主要來自于醫生錄入的病案，包括患者病情、臨床診療、指導干預過程等信息。這些信息形成患者的電子病歷（EMR，ElectronicMedicalRecord），造就了DRG。
關于分組，作為體育迷的浙江大學教授顧昕打了個比方：運動可以分為幾大類，比如田徑、球類、水上等。但如果是需要分出高下的競技，就需要做更細致的分組，水上運動顯然太籠統，賽艇這一分組仍然不夠細，需要分為單人單槳、雙人雙槳……競技才能進行。這里的單人單槳，等同于DRG眾多分組中的一組。
DRG最根本的價值在于它從頂層設計上一定程度解決了過度醫療的情況，能激發醫院的內生力量控制醫療成本，進而降低患者的醫療費用。此后，DRG在世界上40多個國家和地區應用，是目前國際上較為有效的控制醫療費用的管理方法。
不過，DRG在各地的落地情況不同，世界各國根據自身實際，建立了更加適合本土情況的DRG付費體系，在分組數和分組依據等方面有一定不同，但其本質邏輯一樣，都是以疾病組為單位進行打包支付。
胡牧與張大發一拍即合的，即是這種付費體系。
2001年，《北京市基本醫療保險規定》印發，隨著醫保制度框架的建立，醫保基金的管理和支付問題搬至臺前。“按項目付費”和“以藥養醫”的模式帶來醫療費用的水漲船高，而費用的審查也成了麻煩事。當時，一家醫院一年幾十萬乃至上百萬的單據，只能靠社保部門以人海戰術進駐醫院，一個處方一個處方地審核，不僅醫院和醫生深受其擾，社保部門也是苦不堪言。
2004年，胡牧受北京市發改委委托，承接了《北京市醫療服務成本測算及價格調整方案》的研究項目。在采集大量數據、引用先進算法，完成了3966個診療項目的成本測算后，胡牧卻被告知，醫療服務價格不能動，要動只能動費用結構。胡牧直覺此路不通——在價格預先管制的前提下，DRG做了也白做。
與物價部門的合作難有進展，胡牧轉而與醫保部門合作，他去找了張大發。時任北京勞動局醫療保險處處長的張大發，也一直想尋找一種合理控費的支付模式，能免去一一對賬審核之苦。
如果應用DRG，很多現實的問題的就能得到解決。DRG按疾病診斷分組，對每種類別的診療設定“一口價”的醫保支付金額。在DRG體系下，醫院能夠自主調整治療模式，唯有壓低非人力成本（藥品、診療設備、耗材），才能實現人力成本最大化（醫生獲利），而醫保也能省去耗費巨大的診斷審核之苦，實現精準控費。
兩人當即在DRG上達成了共識，并推動了DRG的施行。
2008年，北京版DRG研制出了654個病種的分組器，涵蓋了臨床路徑中2萬種診斷、2000種手術方案。2011年，DRG正式應用于北京市部分醫院的醫保支付，將DRG在中國的發展推進了一大步。
幾乎在同一時期，全民醫保體系搭建完成，城鎮職工、城鎮居民、新農合三大醫保以及公費醫療體系幾乎覆蓋了全體國民。DRG的改革在部分地方自行啟動，如上海、浙江金華、廣西柳州等地都有DRG付費的嘗試。
中國是醫療大國，醫療健康支出規模不斷擴大且穩步增長。2018年，中國醫療支出59122億元，占GDP6.57%，而在5年前，這一比重為5.32%，10年前這一比重僅為4.55%。連連上漲的醫療費用，作為最大支付方的醫保首當其沖。當醫?；鹛澘诊L險臨近的時候，“出納”這活便干不下去了。
于是，非常有誘惑的DRG便在愈來愈多的地方施行開來，DRG的價值也從民間而自下而上的傳導到了“頂層”。監管方在做頂層設計的時候將DRG納入了考量。
2019年6月，國家醫保局發布通知，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市，意味著DRG試點正式在全國鋪開；4個月后，國家醫保局公布了國家醫療保障DRG分組與付費技術規范，以及國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案。
不過，東渡而來的DRG，遭遇到了它的敵人。
03
DRG的敵人
DRG控費的關鍵，在于鼓勵醫療機構自主調整診療結構，此消彼長，壓低非人力成本，提高人力報酬。然而，占每家醫院非人力成本大頭的藥品和耗材，長期由政府集中招標采購、統一定價。在非人力成本無法自定的情況下，按病種付費的“一口價”，此消彼也消，反倒進一步限制了醫院的自主性，降低了合理利潤空間。
比如，在DRG試點中出現過的情況是，部分醫院到年底時往往會面臨預付額度不足的資金困境。尤其在二三線欠發達地區，經濟基礎薄弱，醫療管理水平較低，醫?；鸪砹藝谰膯栴}。
據媒體報道，2019年中部省份某縣縣人民醫院醫保超支600萬元，其中300萬元需要醫院自行墊付。分管醫療的副縣長表示，今年醫保預付額不增反降，醫院因擔心會虧損更多，拒絕與縣醫保局簽訂預付合同?！皟杉艺劜幌聛恚伎斐沙鹑肆?，作為分管領導，兩邊反復協調，搞得很累心。”
橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳。醫療生態體系的不同，這是DRG的第一個敵人。
此外，受限于國內醫療信息化建設起步晚，區域間發展不平衡，舶來的DRG體系推行也受到了阻力。根據國際經驗，DRG支付成功的必要條件是高質量的臨床診療和資金花費數據。而作為數據信息最重要基礎的電子病歷體系，在國內的不完善一度成為醫保支付改革的核心痛點。
在美國，奧巴馬醫改期間強力推進美國全國范圍電子病歷系統（EMR）建設，相關政策出臺7年間砸下379億美元。截至2018年，美國EMR模塊滲透率由原先的12%提升至95%。而根據中國醫院協會信息管理專業委員會的統計數據，2017-2018年度，國內電子病歷滲透率只有39%。
診療數據不準確，病歷編碼不規范，臨床和成本數據難以得到準確測算，這直接影響到病種分組的科學性，這是DRG的第二個敵人。
DRG現實落地之難，在廣西柳州市的DRG試點中反映得淋漓盡致。當地醫保和醫院，經歷了一輪又一輪的較量和博弈。
2015年，廣西柳州市社保局決定，將開始探索DRG支付模式。他們請來了以往有過合作的中公網。2016年，雙方簽訂了DRG項目的合作協議。中公網的方案，是先將各類疾病診斷分入“伴重要合并癥與伴隨病”、“伴合并癥與伴隨病”兩個大組。與之并行，每個病組再分為“有并發癥”和“無并發癥”兩類。
2016年，當柳州市的幾十家醫院將過往3年的數據上傳到中公網的系統，跑出了初步結果時，醫院們的第一反應是：太不準了！許多病組的費用低得嚇人。一位三甲醫院的院長說：“當時看到數據，覺得搞不下去了。按照這種支付標準，醫院要虧死?！?/p>
此后，圍繞著第一輪的DRG病組分組和系數測算，雙方討論了四五個來回整整一年的時間。在2017年7月，柳州市的10家醫療機構（9家三甲醫院加柳鋼醫院）開始正式實行DRG。
雖然從數據來看，DRG取得了不錯的成績。全市除2家一級醫院因實施DRG較晚、病例數較少導致略有虧損之外，其余醫院均有結余。平均結余率指標，三級醫院達10.6%，二級醫院達21.6%，一級醫院達23.4%。
然而，整個DRG的推行過程中，雙方仍然會為費用的制定標準、分組的合理性等問題不斷地吵下去。因為DRG分組器的設置是一個高難度的持續過程，必須了解真實的臨床治療路徑，并根據醫療實踐的發展不斷修正，才能趨向合理。
此外，DRG在中國各地施行的過程中，還出現了一個讓人哭笑不得的現象：官方有官方的，各地有各地的DRG，“CHS-DRG”、“C-DRG”、“CN-DRG”……DRG的版本多達上百種。
一位研究DRG多年的專家，在試圖解釋中國模式眾多的中國DRG改革時說:“一千個讀者，就有一千個哈姆雷特。這句話同樣適用于現在中國的DRGs實踐?！?/p>
DRG付費改革涉及醫療、衛生、保障等多個領域，會影響醫療服務提供、醫療價格、醫療保險的方方面面，涉及病人、醫院、醫生乃至醫藥產業等眾多利益相關者。在中國醫療定價機制和醫療信息建設的不完善下，如果強行推行DRG，或者強行推行哪個版本的DRG，醫院、醫保局等相關方之間的利益沖突將進一步加劇。
于是，一種折衷式的方案來了。
國家醫保局下了一步新的棋。
04
DIP，DRG的變體
在DRG分組與付費技術規范發布的一個月后，國家醫保局在一份對全國政協委員提案的回復中透露，醫保局正積極組織相關專家在研究分析相關地區開展按病種分值付費工作的基礎上，探索基于大數據的方法，推動按病種分值付費方式進一步往前發展。
今年3月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》發布，提到未來中國醫改將“以按病種付費”為主；7月12日，由國家醫保局指導、國家醫保研究院主辦的基于大數據的病種分值付費專家論壇在北京舉行；9月，國家醫保局在對全國人大代表建議的回復中提到，將“重點推進按病種付費，研究制定基于大數據的按病種分值付費辦法”。
這一切跡象，都指向DIP的登場。
DIP（BigDataDiagnosis-InterventionPacket）又稱病種分值法，是一種基于大數據的DRG付費方式。DIP的英文直譯是“大數據診斷——干預包”，看不出“分值”的意思，而DRG亦是大數據診斷，因此，這是“中國版DRG”。
按病種分值，是指醫療系統按照“疾病分組+治療方式”的方式，將患者的電子病歷組合成病種，以各病種的均次住院費用形成病種間的價格分值，再考慮年齡、并發癥和伴隨病因素對病種付費進行校正，從而實現精細化、個性化支付。同時，醫保局對所轄區域內所有定點醫療機構進行總醫保額度的預算，按每家醫院提供各病種醫療服務的總分值，計算形成每家醫療機構最終獲得的醫?；鹬Ц额~度，而不再限制單價醫療機構的總額指標。
但是，DIP與DRG，都包括了按病種分值付費和區域總額預算管理，他們之間的差異是分組方法，而非分值付費和區域預算。
顧昕表示，無論DIP和DRG，兩者的本質都是相似的，都是對醫療費用進行打包支付，只是，前者的包，分得更細。DIP包含了所有細分的運動項目，但DRG好比奧運會，只有部分項目方能入圍。臺球、圍棋、橄欖球等項目，在DIP的范圍內，卻沒有入DRG的法眼。
放在醫療付費體系來看，限于各種因素，DIP可說是更為接近中國醫療情況的一場“比賽”。相較于DRG，作為“選手”的中國各大醫院目前對“DIP”的比賽規則下取得的成績認可程度可能會更高。
DIP的雛形，源于2002年的黑龍江省牡丹江市，江蘇省淮安市在調研之后，于2003年區啟動、2004年結合總額預算開始、運用“工分制”原理在市直醫保開始施行。量入為出之后，淮安的試點效果顯著：2004年—2013年，定點醫療機構次均住院費用年均增幅僅為2.88%，化解了改革之初的醫?；鸫┑罪L險。
再后來，廣東省、尤其是廣州市在DIP上開始發力，醫?？刭M效果更為明顯。
廣州將全市的病歷全樣本歸類為1688個相似的疾病分組，再與不同的治療方式結合，共形成了約12000個病種及其次均住院費用。在廣州醫保局控制醫?？傤~的前提下，每一病種按照其次均費用在全部病種費用中的比例被給予了一定的分值，每家醫院通過給患者提供各病種的醫療服務獲得的總分值乘以費率的結果，即是每年醫保支付給醫院的費用。
具體實踐是：每年年初基于往年數據和模型，預估一個預算，以月度為周期，按95%進行預撥付。年終或第二年年初進行清算，用當年實際發生的年度總費用除于總點數，可以得出每個點數的單價，再乘以每個機構的點數，就是最終的結算金額。
在“結余留用、合理超支分擔”的機制下，結算金額在預算的80%-110%之間的按100%支付；在100%-110%之間的由調節金按70%進行補償；小于80%的據實支付，超出110%的不予支付。
一個顯而易見的道理浮現：醫院如果想要得到更多的醫保支付，就必須獲得更多的分值。更多的分值從哪里來？從患者來?；颊摺坝媚_投票”的結果對于醫院來說就尤為重要，哪家醫院的“票數”高，其它醫院相應地便會落后。在區域醫保支付總額限定的情況下，“此厚”則意味著“彼薄”。
于是，沒有硝煙的戰爭在各大醫院之間打響。為避免患者流失導致醫保支付份額萎縮，醫院使出渾身解數吸引患者，手段不乏各種舉措降低醫療費用、提升醫療服務質量和效率等，競爭局勢激烈。
這便透出了DIP的玄機奧義所在：在預算控制的前提下，醫院之間既是“命運共同體”，又是“廝殺”的競爭對手，“內部人”控制機制悄然產生，醫院之間“自相殘殺”，其結果就能促使醫療費用降低。
11月4日，國家醫保局發布的DIP初期試點名單上，共包括71個城市。從試點城市名單分布來看，除個別城市外，多數城市的醫院信息化水平并非國內一流，這與DIP對醫院信息化相對較低的要求較為符合。另外，DIP的試點城市數量一上來就超過了DRG，這顯示出了DIP在現在中國的醫療環境里更接地氣。
此后，DRG和DIP將在中國一并施行，“兩條腿走路”。
相對于DRG付費是從西方傳入的舶來品，DIP分值付費是中國原生原創的醫保付費方式，具有鮮明的中國特色。中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬撰文表示，DIP和DRG可以并存，但由于DRG的技術含量和推進難度較高，因此在看得見的將來，為適合于中國的國情，DIP的比重將會高于DRG。
朱恒鵬說，DIP的實施還可能促進醫院之間的專業分工和良性競爭?！霸诘退降闹貜透偁幭?，各方處于“囚徒困境”的博弈中，技術水平一致、服務趨同，則做得越多，單病種的分值越低。此時，若有醫院提供差異化的醫療服務，例如提供疑難雜癥、危急重癥或某?？萍膊〉母哔|量診療服務，便可以憑借高分值的優質服務形成優勢，從而獲得更多的醫保支付?！?/p>
但是，DRG和DIP的原理都是數學的統計分布，分組數過低會顯得分類的精細化程度不夠，分組數過高可能又不能實現打包支付的目的。顧昕舉例說，如果在一座百萬人口的城市，DIP分組過細，可能導致某種疾病的患者只有寥寥三五人，打包付費也就無從談起，“美團也好，拼多多也罷，都不會認這種‘團購’的”。
站在科學的角度，DRG的分組基于醫學邏輯，只要醫學診斷相同，費用就趨同；而DIP分組與醫學邏輯無關，只要診斷和費用相同，即可分組。顧昕表示，這會造成不同地區、不同人群，在同一診斷下的收費不一，甚至天差地別。
“一個闌尾炎，診斷、并發癥、化膿與否、手術還是保守治療，費用都不一樣，甚至手術刀用進口的還是國產的，也會導致費用不同。富人和窮人得闌尾炎，費用甚至會有很大差別”。顧昕表示。
也就是說，如果按項目付費是1，DRG是2，那么，DIP就是位居其中的1.5，既有DRG的分組特征，又有按項目付費的“窮富差別”?！癉IP是一個妥協的產物”。接近國家醫保局的人士說。
來源：藥智網
