1984年，美國(guó)老年和殘障健康保險(xiǎn)基金（Medicare）走到了破產(chǎn)的邊緣。該基金是美國(guó)兩大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)板塊的組成部分之一，主要面向65歲以上老年人和殘障群體。在此前的17年間，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)年均增速高達(dá)17%，總規(guī)模一度從1967年的34億美元增長(zhǎng)到1983年的370億美元。
醫(yī)療保健費(fèi)用飛漲，很大程度上可以追溯到美國(guó)最初的醫(yī)療保險(xiǎn)立法中的兩項(xiàng)缺陷，即基于活動(dòng)的支付結(jié)構(gòu)和聯(lián)邦政府不干預(yù)醫(yī)療決策。這意味著，如果醫(yī)生能夠?yàn)獒t(yī)療活動(dòng)提供正當(dāng)理由，那么醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助以及商業(yè)健康保險(xiǎn)公司必須為這些治療支付費(fèi)用，等于承認(rèn)按項(xiàng)目付費(fèi)的規(guī)則。
多服務(wù)、多用藥就能多營(yíng)收，在醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制的驅(qū)動(dòng)下，患者經(jīng)常接受不必要的醫(yī)療檢查、治療和護(hù)理。作為買單方，以Medicare為例，需在醫(yī)院提供的醫(yī)療成本基礎(chǔ)上順價(jià)加成一定的比例向其付賬。各類醫(yī)療補(bǔ)助、健康保險(xiǎn)基金逐漸吃緊，Medicare只是其中之一。
資金壓力下，如何控制醫(yī)療費(fèi)的規(guī)模及增速成為了Medicare要解決的核心問題。
1984年，Medicare推出了一種針對(duì)醫(yī)院住院病人的支付方式——基于診斷相關(guān)分組的前瞻性付費(fèi)體系（Diagnosis Related Groups-prospective payment system，DRGs-PPS）。所謂前瞻，即預(yù)先定費(fèi)，而支付在后，即病人出院之后，醫(yī)院把DRG報(bào)給CMS（美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心），CMS按照事先講好的價(jià)格付給醫(yī)院。
費(fèi)用既定而款項(xiàng)未付，醫(yī)院唯有節(jié)省成本方可盈利，醫(yī)院們紛紛考慮起如何降低住院患者的治療成本?？剂康礁甙旱尼t(yī)療運(yùn)營(yíng)和人力資源成本，減少病人住院天數(shù)無疑是最直接的路徑。數(shù)據(jù)顯示，1984至1986的兩年間，美國(guó)住院病人的住院時(shí)間下降了約17%。而控費(fèi)效果也立竿見影。到1990年，美國(guó)Medicare住院費(fèi)比1983年的預(yù)期減少了約20%。
在看到DRG給美國(guó)醫(yī)院帶來的變化和沖擊后，中國(guó)學(xué)者自20世紀(jì)80年代末也開始關(guān)注起這種醫(yī)療付費(fèi)模式。此時(shí)，以藥養(yǎng)醫(yī)的體制也開始逐漸形成。和1984年之前的美國(guó)一樣，醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目收費(fèi)，而DRG在長(zhǎng)達(dá)20年的時(shí)間內(nèi)未獲重視。在“看病貴”、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用大幅上漲等矛盾愈發(fā)尖銳之后，近十余年，全民醫(yī)保逐漸建成，醫(yī)保取代個(gè)人變?yōu)橹饕駟畏?，相關(guān)研究方始起步，央地政府啟動(dòng)試點(diǎn)，DRG控費(fèi)方才漸漸為中國(guó)醫(yī)療體系接受。
2020年3月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，提到未來醫(yī)療服務(wù)將“以按病種付費(fèi)”為主；10月19日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)（DIP）方法開啟了邁向全國(guó)的步伐；11月4日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了DIP試點(diǎn)城市名單，包括上海、天津2個(gè)直轄市，廈門、廣州、深圳3個(gè)副省級(jí)城市，以及66個(gè)地級(jí)市，共71個(gè)城市入圍。其中，天津?yàn)镈RG/DIP雙重試點(diǎn)城市，三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)DRG，二級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)DIP。
這是中國(guó)在付費(fèi)機(jī)制改革中的一次顛覆性嘗試。如果DRG和DIP能成功施行，它將扭轉(zhuǎn)醫(yī)療付費(fèi)體系的激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)院和醫(yī)生轉(zhuǎn)變成患者醫(yī)療費(fèi)用的“守門人”，而醫(yī)?；饘[脫既往被動(dòng)的“出納”角色，整體醫(yī)療費(fèi)用將得到控制。
不過，一切沒那么簡(jiǎn)單。就像當(dāng)年中關(guān)村曾經(jīng)豎起過的巨大廣告牌,上面寫著:“中國(guó)人離信息高速公路還有多遠(yuǎn)——向北1500米?！?/p>
我們離DRG也還有好幾公里。
01
天價(jià)醫(yī)療費(fèi)背后的醫(yī)療困境
2005年6月，一位翁姓老人因惡性淋巴瘤化療引起多臟器功能衰竭，被送進(jìn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室。
在救治期間，翁姓老人享受到了數(shù)量驚人的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。老人長(zhǎng)子在接受媒體采訪時(shí)透露，老人在住院期間共產(chǎn)生了3025份化驗(yàn)單，做過588次血糖分析，299次腎功能檢查，379次血?dú)夥治觯?692次化驗(yàn)血糖輸液，968次輸血，有兩天的“名義”輸液量合計(jì)竟達(dá)近一噸。
那么多的項(xiàng)目，花費(fèi)的費(fèi)用也很驚人。在住院的66天內(nèi)，翁姓老人的住院費(fèi)用為139.7萬元，平均每天2萬多元。他的家屬稱，自己還曾在醫(yī)生的建議下，自行花錢購買了400多萬元的藥品交給醫(yī)院作為搶救急用，合計(jì)耗資多達(dá)550萬元。
66天后，翁姓老人因醫(yī)治無效，在醫(yī)院離世。這便是當(dāng)年驚動(dòng)全國(guó)的“哈爾濱550萬天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”事件。
這一事件暴露出醫(yī)院管理許多方面的重大弊病，同時(shí)也指向更為深刻的制度背景，即當(dāng)時(shí)普遍的醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制是“按項(xiàng)目付費(fèi)”。
“按項(xiàng)目付費(fèi)”是指醫(yī)院根據(jù)患者在就醫(yī)過程中發(fā)生的檢查、治療、住院、手術(shù)、用藥等服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格及提供數(shù)量分別計(jì)費(fèi)，所有項(xiàng)目的累計(jì)總和即為患者所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。在按項(xiàng)目付費(fèi)的體系下，醫(yī)院就像會(huì)計(jì)，而醫(yī)保就像出納，“會(huì)計(jì)”列出醫(yī)療項(xiàng)目的賬單，而“出納”將錢劃撥下發(fā)。
在國(guó)家財(cái)力不足、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入尚為有限的年代，為緩解醫(yī)療投入不足的問題，中國(guó)政府曾明確“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，允許醫(yī)院從藥品和診療中獲得適當(dāng)利潤(rùn)，以彌補(bǔ)投資缺口。而這種“只給政策不給錢”的做法，與1984年之前的美國(guó)一樣，給了醫(yī)院足夠的動(dòng)力，通過給患者開更多的檢查項(xiàng)目和更多藥品的方式，提高醫(yī)療費(fèi)以獲得更高的經(jīng)濟(jì)利益。同時(shí)，醫(yī)患在醫(yī)療知識(shí)方面的信息不對(duì)等，“患者不是醫(yī)生對(duì)手”，也使得醫(yī)院和醫(yī)生有巨大的空間進(jìn)行患者檢查項(xiàng)目和處方數(shù)量上的操作。
檢查項(xiàng)目和用藥處方越多，醫(yī)院的利潤(rùn)就越高，且上不封頂。如此“大檢查大處方”現(xiàn)象的出現(xiàn)，是“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的最大弊端。同時(shí)，“按項(xiàng)目付費(fèi)”機(jī)制的推波助瀾，使得“大檢查大處方”的現(xiàn)象一度盛行。
在這樣的情況下，醫(yī)藥費(fèi)不可避免地被越抬越高，直至攀升至天文數(shù)字。對(duì)于翁姓老人這樣的富裕家庭而言，天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)尚且難以接受，普通家庭則更是舉步維艱。令廣大患者苦不堪言的“看病貴”問題，就是這樣產(chǎn)生的。
“小病拖，大病挨，快死才往醫(yī)院抬”，“脫貧三五年，一病回從前”，“一人得病，幾代受窮”……這些一度十分流行的順口溜看似打趣，實(shí)則卻是多少因病致窮的人們?cè)诿鎸?duì)疾病時(shí)無處排解的無奈。
醫(yī)療關(guān)乎國(guó)計(jì)民生，行業(yè)里的這種“弊病”早已被很多人注意到了。
“醫(yī)改之難，難在管住醫(yī)生開藥的筆”。想要終結(jié)這樣的醫(yī)療亂象，靠行政手段無異于緣木求魚。知名醫(yī)改學(xué)者、浙江大學(xué)教授顧昕認(rèn)為，正確的辦法是以全民醫(yī)保為杠桿，通過付費(fèi)機(jī)制的改革來終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
監(jiān)管方從醫(yī)改到2009年之后的“新醫(yī)改”，確實(shí)頻頻發(fā)力，但卻越改越難。對(duì)破解這種困境的研究和嘗試，民間貢獻(xiàn)的力量不小。
早在1988年的時(shí)候，時(shí)任北京醫(yī)院研究所所長(zhǎng)的黃慧英，就帶領(lǐng)協(xié)和、天壇等10家大醫(yī)院開展DRGs研究（DRGs，即診斷相關(guān)分組系統(tǒng)，較之Drg多出了“系統(tǒng)”二字），研究的主要結(jié)論是：美國(guó)DRGs的理念適用于中國(guó)，但必須本士化。
2004年前后，時(shí)任北醫(yī)三院醫(yī)保處主任的胡牧開始了他的破局嘗試。他曾在2002年出訪澳洲，對(duì)澳洲的DRGs運(yùn)作機(jī)制有直觀而細(xì)致的了解。
在傳統(tǒng)的模式下，畸形的激勵(lì)機(jī)制使得醫(yī)院有足夠動(dòng)力抬高人們就醫(yī)看病的成本，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)畸高或節(jié)節(jié)攀升。如果激勵(lì)機(jī)制反過來，使得醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)努力去節(jié)省人們的醫(yī)療費(fèi)用，那會(huì)怎樣呢？
這就是DRG的魅力。
大概是在北京的某個(gè)霧霾天里，胡牧與時(shí)任北京勞動(dòng)局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)張大發(fā)在街道上勉強(qiáng)看清對(duì)方后，一拍即合，未來對(duì)中國(guó)醫(yī)改影響深遠(yuǎn)的“北京版DRGs”模式由此登場(chǎng)。
02
東渡而來，DRG的誘惑
DRG誕生之初，是為了方便醫(yī)院管理，使醫(yī)院的行為可以被測(cè)量和評(píng)估。
1969年，耶魯大學(xué)開始嘗試按照病人分組來測(cè)量醫(yī)院產(chǎn)出，由此開發(fā)出一套完整的病例分組系統(tǒng)——按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroup，DRG)。DRG能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的產(chǎn)出進(jìn)行清晰界定和測(cè)量。
連年上漲的醫(yī)療費(fèi)用使美國(guó)的Medicare體系即將走向破產(chǎn)之時(shí)，DRG開始施行。為了給醫(yī)院留出調(diào)整和適應(yīng)的時(shí)間，減小改革阻力，美國(guó)DRG付費(fèi)制度采用了按醫(yī)院財(cái)政年度逐步引入的方式，用4年時(shí)間實(shí)現(xiàn)了付費(fèi)方式的完全轉(zhuǎn)變。
DRG根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷、病癥、手術(shù)處置、疾病嚴(yán)重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的病人分入一組，以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DRG分組測(cè)算所需的數(shù)據(jù)主要來自于醫(yī)生錄入的病案，包括患者病情、臨床診療、指導(dǎo)干預(yù)過程等信息。這些信息形成患者的電子病歷（EMR，ElectronicMedicalRecord），造就了DRG。
關(guān)于分組，作為體育迷的浙江大學(xué)教授顧昕打了個(gè)比方：運(yùn)動(dòng)可以分為幾大類，比如田徑、球類、水上等。但如果是需要分出高下的競(jìng)技，就需要做更細(xì)致的分組，水上運(yùn)動(dòng)顯然太籠統(tǒng)，賽艇這一分組仍然不夠細(xì)，需要分為單人單槳、雙人雙槳……競(jìng)技才能進(jìn)行。這里的單人單槳，等同于DRG眾多分組中的一組。
DRG最根本的價(jià)值在于它從頂層設(shè)計(jì)上一定程度解決了過度醫(yī)療的情況，能激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)生力量控制醫(yī)療成本，進(jìn)而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。此后，DRG在世界上40多個(gè)國(guó)家和地區(qū)應(yīng)用，是目前國(guó)際上較為有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的管理方法。
不過，DRG在各地的落地情況不同，世界各國(guó)根據(jù)自身實(shí)際，建立了更加適合本土情況的DRG付費(fèi)體系，在分組數(shù)和分組依據(jù)等方面有一定不同，但其本質(zhì)邏輯一樣，都是以疾病組為單位進(jìn)行打包支付。
胡牧與張大發(fā)一拍即合的，即是這種付費(fèi)體系。
2001年，《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》印發(fā)，隨著醫(yī)保制度框架的建立，醫(yī)保基金的管理和支付問題搬至臺(tái)前。“按項(xiàng)目付費(fèi)”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式帶來醫(yī)療費(fèi)用的水漲船高，而費(fèi)用的審查也成了麻煩事。當(dāng)時(shí)，一家醫(yī)院一年幾十萬乃至上百萬的單據(jù)，只能靠社保部門以人海戰(zhàn)術(shù)進(jìn)駐醫(yī)院，一個(gè)處方一個(gè)處方地審核，不僅醫(yī)院和醫(yī)生深受其擾，社保部門也是苦不堪言。
2004年，胡牧受北京市發(fā)改委委托，承接了《北京市醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算及價(jià)格調(diào)整方案》的研究項(xiàng)目。在采集大量數(shù)據(jù)、引用先進(jìn)算法，完成了3966個(gè)診療項(xiàng)目的成本測(cè)算后，胡牧卻被告知，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能動(dòng)，要?jiǎng)又荒軇?dòng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)。胡牧直覺此路不通——在價(jià)格預(yù)先管制的前提下，DRG做了也白做。
與物價(jià)部門的合作難有進(jìn)展，胡牧轉(zhuǎn)而與醫(yī)保部門合作，他去找了張大發(fā)。時(shí)任北京勞動(dòng)局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)的張大發(fā)，也一直想尋找一種合理控費(fèi)的支付模式，能免去一一對(duì)賬審核之苦。
如果應(yīng)用DRG，很多現(xiàn)實(shí)的問題的就能得到解決。DRG按疾病診斷分組，對(duì)每種類別的診療設(shè)定“一口價(jià)”的醫(yī)保支付金額。在DRG體系下，醫(yī)院能夠自主調(diào)整治療模式，唯有壓低非人力成本（藥品、診療設(shè)備、耗材），才能實(shí)現(xiàn)人力成本最大化（醫(yī)生獲利），而醫(yī)保也能省去耗費(fèi)巨大的診斷審核之苦，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)。
兩人當(dāng)即在DRG上達(dá)成了共識(shí)，并推動(dòng)了DRG的施行。
2008年，北京版DRG研制出了654個(gè)病種的分組器，涵蓋了臨床路徑中2萬種診斷、2000種手術(shù)方案。2011年，DRG正式應(yīng)用于北京市部分醫(yī)院的醫(yī)保支付，將DRG在中國(guó)的發(fā)展推進(jìn)了一大步。
幾乎在同一時(shí)期，全民醫(yī)保體系搭建完成，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大醫(yī)保以及公費(fèi)醫(yī)療體系幾乎覆蓋了全體國(guó)民。DRG的改革在部分地方自行啟動(dòng)，如上海、浙江金華、廣西柳州等地都有DRG付費(fèi)的嘗試。
中國(guó)是醫(yī)療大國(guó)，醫(yī)療健康支出規(guī)模不斷擴(kuò)大且穩(wěn)步增長(zhǎng)。2018年，中國(guó)醫(yī)療支出59122億元，占GDP6.57%，而在5年前，這一比重為5.32%，10年前這一比重僅為4.55%。連連上漲的醫(yī)療費(fèi)用，作為最大支付方的醫(yī)保首當(dāng)其沖。當(dāng)醫(yī)保基金虧空風(fēng)險(xiǎn)臨近的時(shí)候，“出納”這活便干不下去了。
于是，非常有誘惑的DRG便在愈來愈多的地方施行開來，DRG的價(jià)值也從民間而自下而上的傳導(dǎo)到了“頂層”。監(jiān)管方在做頂層設(shè)計(jì)的時(shí)候?qū)RG納入了考量。
2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知，確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，意味著DRG試點(diǎn)正式在全國(guó)鋪開；4個(gè)月后，國(guó)家醫(yī)保局公布了國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范，以及國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案。
不過，東渡而來的DRG，遭遇到了它的敵人。
03
DRG的敵人
DRG控費(fèi)的關(guān)鍵，在于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主調(diào)整診療結(jié)構(gòu)，此消彼長(zhǎng)，壓低非人力成本，提高人力報(bào)酬。然而，占每家醫(yī)院非人力成本大頭的藥品和耗材，長(zhǎng)期由政府集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一定價(jià)。在非人力成本無法自定的情況下，按病種付費(fèi)的“一口價(jià)”，此消彼也消，反倒進(jìn)一步限制了醫(yī)院的自主性，降低了合理利潤(rùn)空間。
比如，在DRG試點(diǎn)中出現(xiàn)過的情況是，部分醫(yī)院到年底時(shí)往往會(huì)面臨預(yù)付額度不足的資金困境。尤其在二三線欠發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)療管理水平較低，醫(yī)?；鸪砹藝?yán)峻的問題。
據(jù)媒體報(bào)道，2019年中部省份某縣縣人民醫(yī)院醫(yī)保超支600萬元，其中300萬元需要醫(yī)院自行墊付。分管醫(yī)療的副縣長(zhǎng)表示，今年醫(yī)保預(yù)付額不增反降，醫(yī)院因擔(dān)心會(huì)虧損更多，拒絕與縣醫(yī)保局簽訂預(yù)付合同?！皟杉艺劜幌聛恚伎斐沙鹑肆?，作為分管領(lǐng)導(dǎo)，兩邊反復(fù)協(xié)調(diào)，搞得很累心?！?/p>
橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳。醫(yī)療生態(tài)體系的不同，這是DRG的第一個(gè)敵人。
此外，受限于國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息化建設(shè)起步晚，區(qū)域間發(fā)展不平衡，舶來的DRG體系推行也受到了阻力。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，DRG支付成功的必要條件是高質(zhì)量的臨床診療和資金花費(fèi)數(shù)據(jù)。而作為數(shù)據(jù)信息最重要基礎(chǔ)的電子病歷體系，在國(guó)內(nèi)的不完善一度成為醫(yī)保支付改革的核心痛點(diǎn)。
在美國(guó)，奧巴馬醫(yī)改期間強(qiáng)力推進(jìn)美國(guó)全國(guó)范圍電子病歷系統(tǒng)（EMR）建設(shè)，相關(guān)政策出臺(tái)7年間砸下379億美元。截至2018年，美國(guó)EMR模塊滲透率由原先的12%提升至95%。而根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2017-2018年度，國(guó)內(nèi)電子病歷滲透率只有39%。
診療數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，病歷編碼不規(guī)范，臨床和成本數(shù)據(jù)難以得到準(zhǔn)確測(cè)算，這直接影響到病種分組的科學(xué)性，這是DRG的第二個(gè)敵人。
DRG現(xiàn)實(shí)落地之難，在廣西柳州市的DRG試點(diǎn)中反映得淋漓盡致。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保和醫(yī)院，經(jīng)歷了一輪又一輪的較量和博弈。
2015年，廣西柳州市社保局決定，將開始探索DRG支付模式。他們請(qǐng)來了以往有過合作的中公網(wǎng)。2016年，雙方簽訂了DRG項(xiàng)目的合作協(xié)議。中公網(wǎng)的方案，是先將各類疾病診斷分入“伴重要合并癥與伴隨病”、“伴合并癥與伴隨病”兩個(gè)大組。與之并行，每個(gè)病組再分為“有并發(fā)癥”和“無并發(fā)癥”兩類。
2016年，當(dāng)柳州市的幾十家醫(yī)院將過往3年的數(shù)據(jù)上傳到中公網(wǎng)的系統(tǒng)，跑出了初步結(jié)果時(shí)，醫(yī)院們的第一反應(yīng)是：太不準(zhǔn)了！許多病組的費(fèi)用低得嚇人。一位三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)說：“當(dāng)時(shí)看到數(shù)據(jù)，覺得搞不下去了。按照這種支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院要虧死?！?/p>
此后，圍繞著第一輪的DRG病組分組和系數(shù)測(cè)算，雙方討論了四五個(gè)來回整整一年的時(shí)間。在2017年7月，柳州市的10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（9家三甲醫(yī)院加柳鋼醫(yī)院）開始正式實(shí)行DRG。
雖然從數(shù)據(jù)來看，DRG取得了不錯(cuò)的成績(jī)。全市除2家一級(jí)醫(yī)院因?qū)嵤〥RG較晚、病例數(shù)較少導(dǎo)致略有虧損之外，其余醫(yī)院均有結(jié)余。平均結(jié)余率指標(biāo)，三級(jí)醫(yī)院達(dá)10.6%，二級(jí)醫(yī)院達(dá)21.6%，一級(jí)醫(yī)院達(dá)23.4%。
然而，整個(gè)DRG的推行過程中，雙方仍然會(huì)為費(fèi)用的制定標(biāo)準(zhǔn)、分組的合理性等問題不斷地吵下去。因?yàn)镈RG分組器的設(shè)置是一個(gè)高難度的持續(xù)過程，必須了解真實(shí)的臨床治療路徑，并根據(jù)醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展不斷修正，才能趨向合理。
此外，DRG在中國(guó)各地施行的過程中，還出現(xiàn)了一個(gè)讓人哭笑不得的現(xiàn)象：官方有官方的，各地有各地的DRG，“CHS-DRG”、“C-DRG”、“CN-DRG”……DRG的版本多達(dá)上百種。
一位研究DRG多年的專家，在試圖解釋中國(guó)模式眾多的中國(guó)DRG改革時(shí)說:“一千個(gè)讀者，就有一千個(gè)哈姆雷特。這句話同樣適用于現(xiàn)在中國(guó)的DRGs實(shí)踐。”
DRG付費(fèi)改革涉及醫(yī)療、衛(wèi)生、保障等多個(gè)領(lǐng)域，會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)的方方面面，涉及病人、醫(yī)院、醫(yī)生乃至醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)等眾多利益相關(guān)者。在中國(guó)醫(yī)療定價(jià)機(jī)制和醫(yī)療信息建設(shè)的不完善下，如果強(qiáng)行推行DRG，或者強(qiáng)行推行哪個(gè)版本的DRG，醫(yī)院、醫(yī)保局等相關(guān)方之間的利益沖突將進(jìn)一步加劇。
于是，一種折衷式的方案來了。
國(guó)家醫(yī)保局下了一步新的棋。
04
DIP，DRG的變體
在DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范發(fā)布的一個(gè)月后，國(guó)家醫(yī)保局在一份對(duì)全國(guó)政協(xié)委員提案的回復(fù)中透露，醫(yī)保局正積極組織相關(guān)專家在研究分析相關(guān)地區(qū)開展按病種分值付費(fèi)工作的基礎(chǔ)上，探索基于大數(shù)據(jù)的方法，推動(dòng)按病種分值付費(fèi)方式進(jìn)一步往前發(fā)展。
今年3月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，提到未來中國(guó)醫(yī)改將“以按病種付費(fèi)”為主；7月12日，由國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)、國(guó)家醫(yī)保研究院主辦的基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)專家論壇在北京舉行；9月，國(guó)家醫(yī)保局在對(duì)全國(guó)人大代表建議的回復(fù)中提到，將“重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)，研究制定基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)辦法”。
這一切跡象，都指向DIP的登場(chǎng)。
DIP（BigDataDiagnosis-InterventionPacket）又稱病種分值法，是一種基于大數(shù)據(jù)的DRG付費(fèi)方式。DIP的英文直譯是“大數(shù)據(jù)診斷——干預(yù)包”，看不出“分值”的意思，而DRG亦是大數(shù)據(jù)診斷，因此，這是“中國(guó)版DRG”。
按病種分值，是指醫(yī)療系統(tǒng)按照“疾病分組+治療方式”的方式，將患者的電子病歷組合成病種，以各病種的均次住院費(fèi)用形成病種間的價(jià)格分值，再考慮年齡、并發(fā)癥和伴隨病因素對(duì)病種付費(fèi)進(jìn)行校正，從而實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、個(gè)性化支付。同時(shí)，醫(yī)保局對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總醫(yī)保額度的預(yù)算，按每家醫(yī)院提供各病種醫(yī)療服務(wù)的總分值，計(jì)算形成每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度，而不再限制單價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。
但是，DIP與DRG，都包括了按病種分值付費(fèi)和區(qū)域總額預(yù)算管理，他們之間的差異是分組方法，而非分值付費(fèi)和區(qū)域預(yù)算。
顧昕表示，無論DIP和DRG，兩者的本質(zhì)都是相似的，都是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行打包支付，只是，前者的包，分得更細(xì)。DIP包含了所有細(xì)分的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，但DRG好比奧運(yùn)會(huì)，只有部分項(xiàng)目方能入圍。臺(tái)球、圍棋、橄欖球等項(xiàng)目，在DIP的范圍內(nèi)，卻沒有入DRG的法眼。
放在醫(yī)療付費(fèi)體系來看，限于各種因素，DIP可說是更為接近中國(guó)醫(yī)療情況的一場(chǎng)“比賽”。相較于DRG，作為“選手”的中國(guó)各大醫(yī)院目前對(duì)“DIP”的比賽規(guī)則下取得的成績(jī)認(rèn)可程度可能會(huì)更高。
DIP的雛形，源于2002年的黑龍江省牡丹江市，江蘇省淮安市在調(diào)研之后，于2003年區(qū)啟動(dòng)、2004年結(jié)合總額預(yù)算開始、運(yùn)用“工分制”原理在市直醫(yī)保開始施行。量入為出之后，淮安的試點(diǎn)效果顯著：2004年—2013年，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用年均增幅僅為2.88%，化解了改革之初的醫(yī)?；鸫┑罪L(fēng)險(xiǎn)。
再后來，廣東省、尤其是廣州市在DIP上開始發(fā)力，醫(yī)保控費(fèi)效果更為明顯。
廣州將全市的病歷全樣本歸類為1688個(gè)相似的疾病分組，再與不同的治療方式結(jié)合，共形成了約12000個(gè)病種及其次均住院費(fèi)用。在廣州醫(yī)保局控制醫(yī)?？傤~的前提下，每一病種按照其次均費(fèi)用在全部病種費(fèi)用中的比例被給予了一定的分值，每家醫(yī)院通過給患者提供各病種的醫(yī)療服務(wù)獲得的總分值乘以費(fèi)率的結(jié)果，即是每年醫(yī)保支付給醫(yī)院的費(fèi)用。
具體實(shí)踐是：每年年初基于往年數(shù)據(jù)和模型，預(yù)估一個(gè)預(yù)算，以月度為周期，按95%進(jìn)行預(yù)撥付。年終或第二年年初進(jìn)行清算，用當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的年度總費(fèi)用除于總點(diǎn)數(shù)，可以得出每個(gè)點(diǎn)數(shù)的單價(jià)，再乘以每個(gè)機(jī)構(gòu)的點(diǎn)數(shù)，就是最終的結(jié)算金額。
在“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的機(jī)制下，結(jié)算金額在預(yù)算的80%-110%之間的按100%支付；在100%-110%之間的由調(diào)節(jié)金按70%進(jìn)行補(bǔ)償；小于80%的據(jù)實(shí)支付，超出110%的不予支付。
一個(gè)顯而易見的道理浮現(xiàn)：醫(yī)院如果想要得到更多的醫(yī)保支付，就必須獲得更多的分值。更多的分值從哪里來？從患者來?；颊摺坝媚_投票”的結(jié)果對(duì)于醫(yī)院來說就尤為重要，哪家醫(yī)院的“票數(shù)”高，其它醫(yī)院相應(yīng)地便會(huì)落后。在區(qū)域醫(yī)保支付總額限定的情況下，“此厚”則意味著“彼薄”。
于是，沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)在各大醫(yī)院之間打響。為避免患者流失導(dǎo)致醫(yī)保支付份額萎縮，醫(yī)院使出渾身解數(shù)吸引患者，手段不乏各種舉措降低醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率等，競(jìng)爭(zhēng)局勢(shì)激烈。
這便透出了DIP的玄機(jī)奧義所在：在預(yù)算控制的前提下，醫(yī)院之間既是“命運(yùn)共同體”，又是“廝殺”的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，“內(nèi)部人”控制機(jī)制悄然產(chǎn)生，醫(yī)院之間“自相殘殺”，其結(jié)果就能促使醫(yī)療費(fèi)用降低。
11月4日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的DIP初期試點(diǎn)名單上，共包括71個(gè)城市。從試點(diǎn)城市名單分布來看，除個(gè)別城市外，多數(shù)城市的醫(yī)院信息化水平并非國(guó)內(nèi)一流，這與DIP對(duì)醫(yī)院信息化相對(duì)較低的要求較為符合。另外，DIP的試點(diǎn)城市數(shù)量一上來就超過了DRG，這顯示出了DIP在現(xiàn)在中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境里更接地氣。
此后，DRG和DIP將在中國(guó)一并施行，“兩條腿走路”。
相對(duì)于DRG付費(fèi)是從西方傳入的舶來品，DIP分值付費(fèi)是中國(guó)原生原創(chuàng)的醫(yī)保付費(fèi)方式，具有鮮明的中國(guó)特色。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬撰文表示，DIP和DRG可以并存，但由于DRG的技術(shù)含量和推進(jìn)難度較高，因此在看得見的將來，為適合于中國(guó)的國(guó)情，DIP的比重將會(huì)高于DRG。
朱恒鵬說，DIP的實(shí)施還可能促進(jìn)醫(yī)院之間的專業(yè)分工和良性競(jìng)爭(zhēng)?！霸诘退降闹貜?fù)競(jìng)爭(zhēng)下，各方處于“囚徒困境”的博弈中，技術(shù)水平一致、服務(wù)趨同，則做得越多，單病種的分值越低。此時(shí)，若有醫(yī)院提供差異化的醫(yī)療服務(wù)，例如提供疑難雜癥、危急重癥或某?？萍膊〉母哔|(zhì)量診療服務(wù)，便可以憑借高分值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)形成優(yōu)勢(shì)，從而獲得更多的醫(yī)保支付。”
但是，DRG和DIP的原理都是數(shù)學(xué)的統(tǒng)計(jì)分布，分組數(shù)過低會(huì)顯得分類的精細(xì)化程度不夠，分組數(shù)過高可能又不能實(shí)現(xiàn)打包支付的目的。顧昕舉例說，如果在一座百萬人口的城市，DIP分組過細(xì)，可能導(dǎo)致某種疾病的患者只有寥寥三五人，打包付費(fèi)也就無從談起，“美團(tuán)也好，拼多多也罷，都不會(huì)認(rèn)這種‘團(tuán)購’的”。
站在科學(xué)的角度，DRG的分組基于醫(yī)學(xué)邏輯，只要醫(yī)學(xué)診斷相同，費(fèi)用就趨同；而DIP分組與醫(yī)學(xué)邏輯無關(guān)，只要診斷和費(fèi)用相同，即可分組。顧昕表示，這會(huì)造成不同地區(qū)、不同人群，在同一診斷下的收費(fèi)不一，甚至天差地別。
“一個(gè)闌尾炎，診斷、并發(fā)癥、化膿與否、手術(shù)還是保守治療，費(fèi)用都不一樣，甚至手術(shù)刀用進(jìn)口的還是國(guó)產(chǎn)的，也會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用不同。富人和窮人得闌尾炎，費(fèi)用甚至?xí)泻艽蟛顒e”。顧昕表示。
也就是說，如果按項(xiàng)目付費(fèi)是1，DRG是2，那么，DIP就是位居其中的1.5，既有DRG的分組特征，又有按項(xiàng)目付費(fèi)的“窮富差別”?！癉IP是一個(gè)妥協(xié)的產(chǎn)物”。接近國(guó)家醫(yī)保局的人士說。
來源：藥智網(wǎng)
